登録販売者 第2章 人体の働きと医薬品 問23：人体の働きと医薬品（肝臓・薬物性肝障害・代謝）

正答はウです。

肝臓は医薬品の代謝（分解・解毒）の主要臓器です。肝機能が低下している場合（慢性肝炎・肝硬変等）、その代謝能力が落ちるため、医薬品が体内に長く留まり血中濃度が高くなります。その結果、通常の用量でも過剰な薬効や副作用が現れやすくなります。

誤りの選択肢を確認します。医薬品の主な代謝は肝臓で行われます（ア誤）。薬物性肝障害には中毒性だけでなく免疫アレルギー性もあります（イ誤）。胆汁は脂溶性ビタミン（A・D・E・K）の消化吸収に必要であり、胆汁分泌が障害されると脂溶性ビタミンの吸収は低下します（エは「低下することはない」が誤り）。薬物性肝障害の初期症状はだるさ・食欲不振から始まることが多く、黄疸は比較的遅れて現れます（オ誤）。

肝臓の主要機能の整理:

| 機能 | 具体的な内容 |

|---|---|

| 代謝・解毒 | 医薬品・アルコール・毒素をシトクロムP450等で代謝・不活化 |

| タンパク質合成 | アルブミン・凝固因子（フィブリノゲン・プロトロンビン等） |

| 糖代謝 | 血糖調節（グリコーゲンの合成・分解・糖新生） |

| 脂質代謝 | コレステロール合成・リポタンパク産生 |

| 胆汁分泌 | 脂肪の乳化・脂溶性ビタミン吸収補助・ビリルビン排泄 |

| 貯蔵 | グリコーゲン・脂溶性ビタミン（A・D等）・鉄・銅 |

各選択肢の解説:

• ア（誤）: 医薬品の主な代謝は肝臓（シトクロムP450等の薬物代謝酵素）で行われます。腸管にも一部のCYP（特にCYP3A4）が存在し「初回通過効果」に関与しますが、主役は肝臓です。
• イ（誤）: 薬物性肝障害の機序は2種類あります。①中毒性（用量依存性）: 薬物や代謝物の直接的な細胞毒性。②免疫アレルギー性（特異体質性）: 薬物・代謝物が抗原となり免疫反応を誘発。前者はアセトアミノフェン過剰服用が代表例、後者は抗菌薬・漢方薬でも起こります。
• ウ（正）: 肝機能低下では薬物代謝が遅延→血中濃度上昇→過剰作用・副作用増強。添付文書の「相談すること」欄に「肝臓病の方」が記載されている製品が多い理由です。
• エ（誤）: 胆汁（胆汁酸）は脂質を乳化し、脂溶性ビタミン（A・D・E・K）の消化吸収に不可欠です。胆汁分泌機能が障害される（胆道閉塞・重度の肝障害等）と、脂溶性ビタミンの吸収はむしろ「低下」します。「胆汁を必要とせず吸収される」「吸収が低下することはない」という記述は明確な誤りです。なお水溶性ビタミン（B群・C）は胆汁による乳化を必要とせず吸収されます。
• オ（誤）: 薬物性肝障害の初期症状はしばしば非特異的です（だるさ・食欲不振・吐き気・右上腹部の違和感等）。黄疸（ビリルビン処理能の破綻による）は肝障害が進んでから現れることが多く、「常に黄疸が初期症状」は誤りです。

【薬物性肝障害（DILI: Drug-Induced Liver Injury）の病態・診断・リスク因子の詳細】

DIC 機序の分類（現在の理解）:

| 分類 | 別称 | 特徴 | 代表例 |

|---|---|---|---|

| 中毒性肝障害 | 固有型・用量依存型 | 用量依存、予測可能、潜伏期短 | アセトアミノフェン大量（>4g/日）|

| 免疫アレルギー性 | 特異体質型 | 用量非依存・予測困難・潜伏期1週〜数ヶ月 | 一部の抗菌薬・NSAIDs・漢方薬 |

| 代謝性特異体質 | — | CYP多型等による代謝物の蓄積 | — |

登録販売者が実務上特に注意すべきDILI:

1. 漢方薬によるDILI: 柴胡含有処方（小柴胡湯・柴胡桂枝湯等）では間質性肺炎とともに肝機能障害が報告されています

2. グリチルリチン酸（カンゾウ由来）: 大量・長期使用での肝機能への影響

3. ビタミン剤（ビタミンA大量）: 脂溶性のため過剰蓄積で肝毒性<!-- 監修確定 2026-06-06（legal-reviser）: 手引きは小柴胡湯等の柴胡含有漢方による間質性肺炎・肝機能障害、ビタミンAの過剰摂取（脂溶性で蓄積）等を記載しており、本文のDILI原因成分は手引き・添付文書記載と整合。正答ウ（肝機能低下→代謝遅延→血中濃度上昇→過剰作用）は一意で適切。エを誤肢化（胆汁障害で脂溶性ビタミン吸収「低下」が正）し二重正答を解消済 -->

肝機能低下患者に医薬品を使用する際のリスクの詳細:

肝機能低下時に特に注意が必要な医薬品の特性:

• 高タンパク結合率の薬物: 低アルブミン血症では遊離型が増加→効果・毒性が増強
• 肝初回通過効果が大きい薬物: 経口服用後に大部分が肝臓で代謝される薬物は、肝機能低下で初回通過の代謝が低下→血中濃度が大幅上昇
• 肝毒性自体を持つ薬物: アセトアミノフェン・一部のNSAIDs

肝臓の再生能力と慢性障害:

肝臓は高い再生能力を持つ臓器ですが、慢性的な障害（慢性肝炎・アルコール性肝障害等）では:

1. 肝細胞の繰り返し壊死・再生 → 線維組織の蓄積（線維化）

2. 線維化の進行 → 肝硬変（cirrhosis）

3. 肝硬変 → 肝細胞癌（HCC）のリスク上昇

肝硬変では機能する肝細胞数が大幅に減少し、代謝・解毒・タンパク合成のすべてが障害されます。登録販売者試験で「肝臓病の方は相談すること」が多い製品に記載されている理由の本質はここにあります。

ビリルビン代謝と黄疸の発現メカニズム:

肝臓は老廃した赤血球由来のヘモグロビンから生じる「間接ビリルビン（非抱合型）」を取り込み、グルクロン酸抱合して「直接ビリルビン（抱合型）」に変換し、胆汁として排泄します。

薬物性肝障害での黄疸の機序:

1. 肝細胞障害型DILI: 肝細胞の壊死・機能低下 → ビリルビン処理能の低下 → 血中ビリルビン上昇 → 黄疸

2. 胆汁うっ滞型DILI: 胆汁排泄の障害 → 直接ビリルビンの逆流 → 黄疸

「黄疸の前に全身症状（だるさ・食欲不振・吐き気）が数日〜数週間続く」という臨床経過の理解が、早期発見・受診勧奨に重要です。

肝臓における胆汁と脂溶性ビタミン吸収の関連:

胆汁酸は小腸（特に十二指腸）で分泌され、食事中の脂肪を乳化してリパーゼが作用しやすい状態にします。この乳化がないと脂溶性物質（脂溶性ビタミンA・D・E・K・脂溶性薬物）の吸収が大幅に低下します。

臨床的影響:

• ビタミンK吸収低下 → 凝固因子（プロトロンビン等）の産生低下 → 出血傾向
• ビタミンD吸収低下 → カルシウム吸収低下 → 骨軟化症・くる病

登録販売者の実践への接続:

購入者が「肝臓が悪い」「肝機能の数値が高い」と言った場合:

1. 確認事項: 現在服用中の薬・サプリ・健康食品（特にカンゾウ含有漢方・ビタミン剤）

2. 注意する製品: グリチルリチン酸・アセトアミノフェン・一部のNSAIDs・柴胡含有漢方

3. 対応: 肝臓病の方に相談することが記載されている製品は、医師・薬剤師への相談を強く勧める

薬物性肝障害は第3章の「まれな重篤副作用」としても頻出するため、第2章での臓器・機序の理解が第3章の暗記の「意味理解」を支えます。